ニューヨークの “ノーサプライズ” 法がバランスビル(残高請求)を終わらせる!

ニューヨークの “ノーサプライズ” 法がバランスビル(残高請求)を終わらせる!

4月1日に発効したこの法律は、既存の消費者保護を大幅に拡大!

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今から述べることは大変頻繁に起こる状況です:誰かが救急治療室で治療を受けたとします。その人は治療した医師の一人が保険ネットワーク内の医師ではなかったという事実を多額の請求書を受け取るまで知りません。あるいは、その人がとてもしっかりした消費者で、手術を計画する前に、使用する予定の病院とそれを実施する医師がすべてネットワーク内にいることを確認していたとしても、後になって自分が知らなかった、ネットワーク外の補助外科医がその人の手術に加わっていたことを知ることがあるのです。

マサチューセッツ州チェスナットヒルの Community Health アドバイザーであるMark Rukavina 氏は、次のように述べています。「人々に保険補償を購入することを義務付けているのであれば、想定外の医療費からその人々を保護すべきでしょう」

ネットワーク外の医師や、サービスに対する支払い金額を決めるヘルスプランと契約を結んでないその他の医療提供者は、保険でカバーされない料金を患者に請求することがあります。そのような場合、消費者は「残高請求(balance bill)」として知られている残りの請求を課せられる可能性があります。 連邦政府による保護はありませんが、約4分の1の州で、少なくとも救急医療のような特定の状況下において、ネットワーク外の病院、医師、その他の医療提供者によるサプライズ請求書を禁止する法律が制定されています。

最近行動を起こした州の中にはニューヨーク州があります。そしてそれは模範として消費者代弁者によって引用された新しい法律です。

ジョージタウン大学の健康政策研究所の研究教授であり、最近7つの州での残高請求保護を調査した研究の共著者であるJack Hoadley氏は、4月1日に発効したこの法律は既存の消費者保護を大幅に拡大し、そのタイプの法律の中で最も包括的なものになるかもしれないと言います。

「もしこの法律が設定したとおりに機能すれば、すべての拠点がカバーされたように感じます」とHoadley氏は言います。

ニューヨーク州法のもとでは、患者は一般に、ネットワーク外での緊急サービスに対して受け取った請求書、またはサプライズ請求書に対して、ネットワーク内での自己負担分(copay)、共同保険(coinsulance)、または控除額(deductible)以上の支払いから保護されています。

特に、ネットワーク内の病院や外来手術センターで、消費者が知らないうちにネットワーク外の医師からサービスを受けた場合、請求はサプライズと見なされます。

さらに、消費者がネットワーク外のプロバイダに紹介された場合、サービスがネットワーク外にあることを理解していない場合や、自己負担のコストが高くなる可能性があるとの同意書に署名していない場合も、サプライズと見なされます。 

「非常に新しい重要な要素は、ネットワーク外サービスのサプライズ請求書を受けた人、またはそれについての正しい情報開示が事前に得られなかった人にとって、消費者がその場から抜け出す方法ができたということです」と慢性疾患や障害を持つ人々のためのアドボカシー・グループである、アクセシブル・ヘルス・カバレッジの立法顧問、Mark Scherzer氏は言います。

ニューヨーク法のもとでは、消費者がサプライズ請求書を受け取ったとき、彼らは医療提供者がヘルスプランから支払いを追求することを可能にする「給付金の割り当て(Assignment of Benefit)」用紙に記入し、次にその用紙と請求書をヘルスプランと医療提供者に送る必要があります。彼らがその手続きをしている限り、彼らは通常のネットワーク内の料金を超えたどんな金額に対して責任を負うことはありません。

「消費者は基本的に医師または病院に対してこう言えばいいのです、とScherzer氏は述べています。「私はあなたに払い戻しを受ける権利を与えています。あとは保険会社と決着をつけてください(I’m giving you my rights to reimbursement, you can duke it out with the insurance company)」

ネットワーク外の救急医療を含む状況では、消費者はその請求書を受け取った時、保険会社に通知する必要があります。そして、そこからは保険会社が対処します。

法律はまた、医療提供者とヘルスプラン(保険会社)が救急のサービスやサプライズ請求に対する料金に対して折り合いをつけるための 独立した紛争解決プロセスを設定しています。その独立した審査員は、決定を下す際に、医療提供者の経験と訓練、症例の複雑さ、患者の特徴、および通常の慣習的な料金などを考慮します。

アメリカ救急医大学(American College Of Emergency Physicians)のニューヨーク支部の代表者は、この法律においてニューヨーク金融サービス局と緊密に協力しています、とそのグループの会長エレクトを務める Dr. Brahim Ardolic は言います。 

Ardolic氏によると、彼らの組織は、紛争処理プロセスが医療提供者に対しどれだけの負担になるのか、ネットワーク外の治療の料金がどのように決定されるのかについて引き続き懸念を抱いているが、消費者を残高請求(balance bill)プロセスから除外する、この法律の規定を強く支持しています、と述べています。

この法律は、労働者からの請求を直接支払う自己資金の雇用主または労働組合のプランには適用されません。そのようなプランは州の保険法の対象になりません。

しかし、これらのプランに入っている労働者や、無保険の消費者が高額のサプライズ請求書やネットワーク外の救急治療の請求書を受け取った場合は、この法律の独立した紛争解決プロセスを使用して請求額を減らすことができます。

法がどれほどうまく機能するかを判断するのは早すぎますが、消費者はすでに彼らの例が当てはまるかどうか確認するため、ホットラインに問い合わせをはじめています、と Elisabeth Benjamin、ニューヨークの社会奉仕協会の健康イニシアティブの副会長は言います。

「幾度も人々はただあきらめてきました」とBenjamin氏は言います。新しい法律では、彼らはそうする必要はないかもしれません。

この翻訳はボランティアが行ったものです。腑に落ちない点がありましたら下記の原文をお読みください。

原文:New York's 'no-surprises' law takes hold to end balance billing

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