保険会社と交渉をする際の正気を保つためのアドバイス

がん患者は保険との交渉の際に精神的や感情的な負担が重なる。これを乗り越えるためのアドバイスを提供する。

BY ケリーアービン

2017年11月13日

ケリーアービンは小説家でいくつかの出版社から本が出ている。また、20年以上広報関係のリポーターだった。彼女は2016年に運動ニューロンの変性疾患である原発性側索硬化症そして後期卵巣がんと診断された。彼女は書くことと家族の世話をして時間を過ごしている。

保険はがんや生命にかかわる病気や慢性の病気の患者にとって、真正面から突き刺さる怖いトピックで多くの人が経験をするものである。皆それどれに経験談がある。ほとんどが自分で不安を抱え込むか、話をぶちまけたくなる。私の最近のこの話はグチではなく、このような心配を引き起こし、いらいらさせる状況にどお対象するかのバネにしてほしいからだ。これはフォルダーやチャートや電話のリストを作るのではなく、保険の交渉という迷宮に入り込んだ時のための感情や精神を鍛え、うまく交渉をまとめられるかの話だ。

ある日、私が輸液室で治療を待っていた時に看護士が入ってきて、以前承認された薬の一つが期限切れになって今回は使えないと突然言ってきた。薬の承認を得るために保険会社と電話で交渉中だと伝えてまた部屋を出た。看護婦がようやく戻って来て、薬の承認が出るまでに12から14日かかるということを教えた。私は次の週に治療予定はなく(ゆっくりして回復できるから)今回はその薬なしで治療を行うことにした。

2週間後に治療を受けに病院に戻ってきた私は、担任の医者に「薬はまだ承認待ちです」と言われ、直接保険会社に電話することを勧められた。医者が言うには「彼らは医者よりも患者の話を聞くからだ」という。

私はまた、後期卵巣がんという大事な治療のための薬をもらえずに家に帰った。そして保険会社に電話をしてみた。私の生死にかかわる2つの病気の治療を、コスト効率のよい方法で支払うことを考える保険会社側の「ベネフィットーバリューチーム」の1人が次のように例の薬の件そ説明した。問題は、以前からこの薬を使っていたことから、病院からの承認手続きは「継続」リクエストとして提出するべきだった。しかし新しいリクエストとして処理されたため承認が遅れていると話した。一から提出し直すことになるが手続きを促進してみると言った。次の治療が始まる一週間後まにでに結果が出るとまで保証してくれた。

数日間何も連絡がなかったのでまた電話をした。今回は違う担当者が出て来て、薬の承認が認められるように推進されたが、最終的な承認はまだ出ていないと言う。一歩前進だ!と思った私は喜びとともに安心をした。担当者は次の治療日であるその週の木曜日までに連絡の結果を報告すると言った。

しかし水曜日の午後になっても連絡は来ず、こちらから電話をかけてみた。そして担当者に薬は「医学的に不必要」のため承認されなかったという驚くべき結果が戻ってきた。私はあぜんとして激怒した。口ごもりながら「こんな結果、理解できません。この薬は一年以上使っているのに、なぜそれが突然「医学的に不必要」だというのですか?」と質問した。

担当者は否認通知を読み上げ始めたが、素人の私には理解しがたいものだった。私はこの決断をしたのは誰なのかを聞いたところ、「医者や看護士で構成された審査委員会」と答えた。

上訴の手続きは可能だけど30日~90日間かかると付け加えた。

「どうりで連絡が来ない訳だ…言いたくなかったに違いない」と私は糞替えした。

電話を切るまではショックが大きく、それ以話をすことができなかったが、切った途端に絶望感に駆られ審議会の人の名前と住所を聞き出して私の葬式の招待状でも送ろうかとまで思った。

大げさだなと言わルカもしれないが、そんな風には思えなかった。「Avastin」という腫瘍の拡大を妨げる標的薬剤治療がある。この20年間の間、卵巣がん治療の数少ない友好的な治療の進歩の一つだ。臨床試験では卵巣がん患者の無進行期間、つまりNED(無病気生存状態)の期間を伸ばす効果を見せている。この期間に抗がん剤による体のダメージを治癒することができる。

薬の値段は11000ドル、この値段には診断料や輸液室の看護士の費用などが含まれていない。私はこの薬を25回、そして他にも高価な抗がん剤や副作用を弱める前投薬など使っている。

主人が怒って起訴すると宣言した。私は注入薬剤の上訴のプロセスについて担任の医者に相談したが、計画的に行動する必要があると反対した、次のメンテナンスの期間にAvastinが使えるオプションを残したいようだった。訴えを起こさなければならないが、良い時期まで待とうと言った。

掛かり付けの腫瘍内科医、今までの2年間私を診ていた私の病状に一番詳しい人。医師で内科医の資格を持つこの人が私の薬のリクエストを却下した。

この薬なしで治療が続く今、事情を正しく捉えることが大切と再認識させられる。保険や製薬会社は私の敵ではない。病気で貧しい人を欺く狡猾なビジネスマンというわけでもない。偏見を持つことにエネルギーを費やしてはならない。

本当のところ、保険会社がなければ去年主人の心臓の4重バイパス手術をした時に私は個人倒産していたことは間違いない。私が退職するまでの23年の間積み上げてきた保険料は、この3年間にかかった医療費に比べるとそれはわずかなもだ。(しかし今の保険会社のものではない)

私は良い保険に恵まれたと思っている。この件が終わっていないことはわかっている。請求書を溜め込んでいる人もいる。これは私にとっては一歩交代であるけれど、私には保険がある…それも結構良いものだ。

製薬会社が臨床試験や新薬の研究と政策にお金を投資しなかったら、私は今頃死んでいたはずだ。これに口答えをするわけではないが、請求書は山積みになって行く。私には贅沢は言えない。転移癌患者の中には誰もそんな人は居ない。

それより対処する方法を考えることにした。誰でもできることはある:

病院にファイナンシャル・カウンセリング・サービスがいるかを把握すること。今年初めに、最大自己負担額(OOP費用)に達成するまでに支払う自己負担金額(Copay)について相談できるカウンセラーに会うことができた。製薬会社のコーペイープログラムがあることが分かって、申請書を記入してくれた。一週間後にカウンセラーから連絡があって、申請が承認されたことを報告された。毎年発生する自己負担金だけで退職後のための貯金が底を尽きる。そしてそれは時計のように毎年やってきて、それは老後のための貯蓄がなくなるまでやってくる。製薬会社側に何らかの金融支援があるかを確認しよう。

FDAに承認された癌の新薬がどのような癌に使われるかなどを調べて、保険会社にリクエストが却下された場合に取れる手段を調べておこう。

アメリカン・キャンサー・ソサエティーのウエブサイト(http://www.cancer.org)には財政問題を抱えている患者のために住居や交通などの役立つ情報を提供している。ナショナル・キャンサー・インフォメーション・センターは年中無休でアクセスできるホットライン(1-800-227-2345)そしてACSのウェブサイトにライブチャットのサービスがある。

それらをすることは感情的にも心理的にも影響を与えてくれる。会社の経費を減らすことが仕事である顔も知らない人に翻弄されて無力さを感じることはない。私たちは自分自信に力を与え支えて行くことができるのだ。

一つ忘れてはいけないことは、誰に対しても親切にすることだ。忍耐強くそして礼儀正しく行動し、正道を進むこと。電話の向こうの人はメッセンジャーに過ぎない、「お願いします」と「ありがとう」を忘れずに言うこと。血圧が下がり、気が晴れる。状況は厳しいけど、人間性を捨ててはならない。

腫瘍内科医からある患者の話を聞いたことがある。彼女の場合は、保険会社から返事が遅れて、その医者に直接連絡するように言われた。彼女が保険会社に連絡して数日後に医者に電話をして抗がん剤治療をやめると言った。保険会社でタライ流しにされて諦めがついて、崖っぷちにたたされたという気持ちになったという。医師は彼女に言い含め、その場を乗り越えた。                            

そこまで追い込めれる前に、覚悟を決めて電話をかけて、話し続け、勉強し、休んでまた挑戦しよう。深呼吸をし、保留中の時は音楽でも聞いて、待っている間は感謝できることを数えよう。電話の相手はどのような1日を送っているのかを想像しよう。人との繋がりを築こう。何よりも自分を尊く思ってくれる人や愛する家族や友達がいることを忘れないようにしよう。結果はどうなっても、自分は出来る限りをことを自分にしたことを認めよう。自分が力強く感じたら、それはあなたが力強いからだ。

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この文章はボランテアの手で翻訳されたものです。ふに落ちないところがある場合は下記から原文を参照ください。

英原文

Tips for Staying Sane While Dealing With Insurance